Tıbbi geçmiş formu (Yetişkinler İçin)Bu formu bitirebilmek için tarayıcınızda JavaScript'i etkinleştirin.Eposta Adresiniz *E-postaE-postayı Doğrula1. Danışanın Adı Soyadı? *AdSoyad2. CinsiyetErkekKadın3. Adres?4. Posta kodu?5. Vatandaşlık?6. Telefon Numaranız?7. SV taşıyıcısı (sağlık sigortası şirketi)?8. Sigorta Verileriniz?9. Doğum tarihi?10. Mesleginiz?11. Medeni Durum?EvliBekarBoşanmışDulNişanlıAyrı Yaşayan (Separated): Evli bir çiftin resmi olarak ayrıldığını, ancak boşanmamış olduğunu ifade ederİlişkisi Yok (In a Relationship): Partneri olan ancak evlenmemiş kişiler için kullanılır.Karma Medeni Durum (Complicated): İlişkileri veya evlilikleri karmaşık veya belirsiz olan kişiler için kullanılır.Diğer (Other): Yukarıdakilere uymayan veya özel bir durumu ifade eden kişiler için kullanılabilir.12. Eğitim?13. Kardes sayısı?14. Çocuklar?15. Göç ettiğinizde kaç yaşındaydınız?16. Annenizin ana dili?17. Babanızın ana dili ?18. Evde hangi dilde konuşuyorsunuz?19. Şikayetiniz nedir?20. Uzman tedavisi görüyor musunuz? (Evet ise lütfen belirtiniz)?21. Psikiyatrik ilaç kullanıyor musun? (uyku hapı, antidepresan vb.), (evet ise belirtiniz)?22. Alkol veya uyuşturucu gibi maddeler alıyor musunuz?23. Son zamanlarda hayatınızın anlamsız olduğunu hissettiniz mi?24. İntiharı bilinçli olarak düşünüyor musunuz yoksa istemeseniz bile intihar düşünceleriniz var mı?25. Hiç akıl sağlığı sorunlarınız nedeniyle bir hastanede tedavi gördünüz mü?26. Psikoterapötik seanslarınızı eşiniz veya diğer aile üyeleri ile birlikte yapmak ister misiniz?EvetHayır27. Şu anda psikoterapötik tedavi görüyor musunuz? (copy)EvetHayır28. Daha önce psikoterapötik tedavi gördünüz mü? Evet ise, en son tedaviniz ne zamandı?29. Yönlendiren Kurum?Anladım kabul ediyorum. *OnaylaRandevularınızı en geç seansınızdan 48 saat önce iptal edebilir ya da gün ve saat değişikliği talebinde bulunabilirsiniz. Aksi takdirde seansa katılacağınızı teyit etmiş oluyorsunuz. Kesinleştirilen randevunuza katılmamanız durumunda, ücret iadesi yapılmayacak, alınan ücret bir başka seans için kullanılmayacaktır. Seanslara geç kalmanız durumunda bu süre tarafımdan telafi edilmeyecek, kalan süre kadar görüşme yapılacaktır. Tarafımdan kaynaklanan zorunlu iptal ya da gecikmeler telafi edilecektir. Bununla birlikte kararlaştırdığımız randevu tarihini ajandanıza not etmenizi ve hatırlatıcı bir alarm kullanmanızı önemle tavsiye ederim. Seans tutarı ne kadardır? İlk danışmanlık ücreti 90 €'dur. Bu tutarı seanstan en az 2 gün önce aşağıda belirtilen hesaba havale etmenizi rica ediyorum. Psikoterapi seanslarımda ise gelirinize göre ücretler uygulanabilir. Ancak standart ücret 60 dakika için 90 €'dur (bunun 10 dakikası organizasyon için kullanılır). Çift terapisinin süresi 60 veya 90 dakikadır. BIC: RLNWATWW IBAN: AT28 3200 0000 1252 6547Gönder