AŞAĞIDAKİ SORULARDAN SİZE UYGUN OLANLARI ANLADIĞINIZ ŞEKLİYLE KISACA CEVAPLAYINIZ. Tıbbi geçmiş formu (Cift Terapisi)Bu formu bitirebilmek için tarayıcınızda JavaScript'i etkinleştirin.Eposta Adresiniz *E-postaE-postayı Doğrula1. Danışanın Adı Soyadı? *AdSoyad2. CinsiyetErkekKadın3. Adres?4. Posta kodu?5. Vatandaşlık?6. Telefon Numaranız?7. SV taşıyıcısı (sağlık sigortası şirketi)?8. Sigorta Verileriniz?9. Doğum tarihi?10. Mesleginiz?11. Medeni Durum?EvliBekarBoşanmışDulNişanlıAyrı Yaşayan (Separated): Evli bir çiftin resmi olarak ayrıldığını, ancak boşanmamış olduğunu ifade ederİlişkisi Yok (In a Relationship): Partneri olan ancak evlenmemiş kişiler için kullanılır.Karma Medeni Durum (Complicated): İlişkileri veya evlilikleri karmaşık veya belirsiz olan kişiler için kullanılır.Diğer (Other): Yukarıdakilere uymayan veya özel bir durumu ifade eden kişiler için kullanılabilir.12. Eğitim?13. Kardes sayısı?14. Çocuklar?15. Göç ettiğinizde kaç yaşındaydınız?16. Anneniz sag mi?/Vefat etti ise yili?17. Babaniz sag mi?/Vefat etti ise yili?18. Anne Baba bosanmis ise yili?19. Evlilik yiliniz?20. Herhangi bir hastalığınız var mı? (Adı) (Evet ise lütfen belirtiniz)?21. Psikiyatrik ilaç kullanıyor musun? (uyku hapı, antidepresan vb.), (evet ise belirtiniz)?22. Son zamanlarda hayatınızın anlamsız olduğunu hissettiniz mi?23. İntiharı bilinçli olarak düşünüyor musunuz yoksa istemeseniz bile intihar düşünceleriniz var mı?24. Hiç akıl sağlığı sorunlarınız nedeniyle bir hastanede tedavi gördünüz mü?25. Cocuklarinizin yaslari/Cinsiyet?Evet26. Daha önce psikoterapötik tedavi gördünüzmü? Evet ise, en son tedaviniz ne zamandı?EvetHayır27. Herhangi bir madde (sigara, alkol, uyuşturucu vb.) kullanıyor musunuz? Belirtiniz: Asiri, orta, az 28. Yönlendiren Kurum?29. Cocuklarinizin yaslari/Cinsiyet?30) Sizi yetiştiren aile atmosferinizi tarif edebilir misiniz? Nasıl büyüdünüz? Anne ve babanız birbirleriyle nasıl anlaşırlardı?31) Buraya gelmek (seans almak) kimin fikriydi?32) Sizi yetiştiren aile atmosferinizi tarif edebilir misiniz? Nasıl büyüdünüz? Anne ve babanız birbirleriyle nasıl anlaşırlardı?33) Anne ve babanız çocuklarıyla nasıl iletişim kurarlardı?34) Nasıl tanıştınız? Birbiriniz hakkında ilk izlenimleriniz nelerdi?35) Tanışmanız ile evliliğiniz arasında geçen süre ne kadar?36) Evlenmeye nasıl karar verdiniz ve karar verdiğinizde sizi pozitif yönde etkileyen ne oldu? Bu kolay bir karar mıydı? Zor bir karar mıydı? 37) Eşinize karşı âşk duyguları hissettiniz mi? 38) Evlendiğiniz (veya birlikte yaşadığınız) ilk seneyi düşündüğünüzde, neler hatırlıyorsunuz?39) Evliliğinizde en iyi geçen gününüz/günleriniz hangisiydi? 40) Yıllar öncesine baktığınızda, ilişkinizde gerçekten iyi zamanlar olarak göze çarpan anlar nedir? Bir çift olarak sizin için iyi zaman nedir? Bu yıllar içerisinde değişti mi?41) Şu an geçmişe baktığınızda evliliğiniz ile ilgili neyi farklı yapmış olmayı dilerdiniz?42) Birlikte eğlenceli bir şeyleri en son ne zaman yaptınız?43) Ebeveyn olmaya geçiş süreci hakkında aklınızda neler var? İlişkinizin bu dönemini kısaca yazabilir misiniz? İkiniz için nasıl bir şeydi? (Çocuk varsa)44) Sorunlarınız hakkında rahatlıkla konuşabileceğiniz insanlar var mı? Kimler?45) Sizi seansa getiren güncel problemleriniz nelerdir? Ne zamandır devam ediyor? Hangi durumlar şu anki yaşadığınız sorunlara sebebiyet verdi?46) Şimdiye kadar bu sorununuzla nasıl başa çıktınız?47) Sahip olduğunuz güçlükler hayatınızı nasıl etkiliyor?48) Yaşamınızda bu günlerde size zevk veren neler var?49) Eşinizin karakterini tarif edebilir misiniz?50) Eşinizin neyini beğeniyorsunuz?51) Eşinizde en çok neler sizi rahatsız ediyor? Eşiniz, hangi davranışlarını değiştirirse ilişkiniz daha iyi olur?52) Eşiniz genellikle sizde hangi davranışları görmek ister?53) Siz, eşinizi rahatsız eden hangi davranışınızı azaltırsanız eşiniz daha mutlu olur?54) Bir eş olarak kendinizi nasıl görüyorsunuz?55) Seansların tam olarak umduğumuz gibi başarılı geçtiğini farz edelim. Ayrılırken “harika! Bu gerçekten çok yardımcı oldu” diyorsunuz. Burada neyi başarmış oluruz?56) Başka yazmak istedikleriniz varsa aşağıya yazabilirsiniz.…Anladım kabul ediyorum (lütfen dikkatli bir sekilde okuyunuz) *OnaylıyorumRandevularınızı en geç seansınızdan 48 saat önce iptal edebilir ya da gün ve saat değişikliği talebinde bulunabilirsiniz. Aksi takdirde seansa katılacağınızı teyit etmiş oluyorsunuz. Kesinleştirilen randevunuza katılmamanız durumunda, ücret iadesi yapılmayacak, alınan ücret bir başka seans için kullanılmayacaktır. Seanslara geç kalmanız durumunda bu süre tarafımdan telafi edilmeyecek, kalan süre kadar görüşme yapılacaktır. Tarafımdan kaynaklanan zorunlu iptal ya da gecikmeler telafi edilecektir. Bununla birlikte kararlaştırdığımız randevu tarihini ajandanıza not etmenizi ve hatırlatıcı bir alarm kullanmanızı önemle tavsiye ederim. Seans tutarı ne kadardır? İlk danışmanlık ücreti 90 €'dur. Bu tutarı seanstan en az 2 gün önce aşağıda belirtilen hesaba havale etmenizi rica ediyorum. Psikoterapi seanslarımda ise gelirinize göre ücretler uygulanabilir. Ancak standart ücret 60 dakika için 90 €'dur (bunun 10 dakikası organizasyon için kullanılır). Çift terapisinin süresi 60 veya 90 dakikadır. BIC: RLNWATWW IBAN: AT28 3200 0000 1252 6547Gönder
