Tıbbi geçmiş formu (Çocuklar İçin)Bu formu bitirebilmek için tarayıcınızda JavaScript'i etkinleştirin.Eposta Adresiniz *E-postaE-postayı Doğrula1. Danışanın Adı Soyadı? *AdSoyad2. Cinsiyet?KızErkek3. Adres?4. Posta kodu?5.Vatandaşlık?6. Telefon Numaranız?7. SV taşıyıcısı (sağlık sigortası şirketi)?8. Sigorta Verileriniz?9. Doğum tarihi ?10. Göç ve göç ülkesindeki yaş?11. Ana dili?12. Babanin Anadili?13. Ailede hangi dil konusuluyor?14. Çocuk anaokulundamıydı? Evet ise, anaokulundaki davranış?15. Okul ve Adres?16. Okul durumu ve sosyal davranış?17. Okul motivasyonu – Ev ödevleri nasıl yapılır?18.Kardeş sayısı?19. Kardeşlerle ilişki?20. Ne zaman konuşmaya başladı?21. Ne zaman yürümeye başladı?22. Tuvalet eğitimi23. Şikayetiniz nedir?24. Durum nasıl ortaya çıktı25. Psikiyatrik ilaç kullanıyormu (evet ise belirtiniz)?26. Mevcut durumunu ne tetiklemiş olabilir?27. Zorluklar ne zaman başladı / Özel bir şey mi oldu?28. Zorluklar yeni mi?29. Aile ile ilişki?30. Boş zaman etkinlikleri?31. Daha önce psikoterapötik tedavi gördünümü? Evet ise, en son tedaviniz ne zamandı?32. Yönlendiren Kurum?33. Harçlık?34. Ödül?35. Evcil Hayvan:36. Yeme durumu?37. Kilo sorunları?38. Uyku durumu?39. Ebeveynler: Mesleki alanı?40. Ebeveynler: Ayrılmış veya birlikte?41. Çocuk arzulanan bir çocuk muydu?42. Hamilelik/doğum nasıldı?43. Göç?44. Taşınma45. Hastanede yattımı?46. Diş çıkarma?47. Aile hastalıkları?48. Danışanın Annesinin Adı Soyadı? *AdSoyad49. Danışanın Babasinin Adı Soyadı?Anladım kabul ediyorum. *OnaylaRandevularınızı en geç seansınızdan 48 saat önce iptal edebilir ya da gün ve saat değişikliği talebinde bulunabilirsiniz. Aksi takdirde seansa katılacağınızı teyit etmiş oluyorsunuz. Kesinleştirilen randevunuza katılmamanız durumunda, ücret iadesi yapılmayacak, alınan ücret bir başka seans için kullanılmayacaktır. Seanslara geç kalmanız durumunda bu süre tarafımdan telafi edilmeyecek, kalan süre kadar görüşme yapılacaktır. Tarafımdan kaynaklanan zorunlu iptal ya da gecikmeler telafi edilecektir. Bununla birlikte kararlaştırdığımız randevu tarihini ajandanıza not etmenizi ve hatırlatıcı bir alarm kullanmanızı önemle tavsiye ederim. Seans tutarı ne kadardır? İlk danışmanlık ücreti 90 €'dur. Bu tutarı seanstan en az 2 gün önce aşağıda belirtilen hesaba havale etmenizi rica ediyorum. Psikoterapi seanslarımda ise gelirinize göre ücretler uygulanabilir. Ancak standart ücret 60 dakika için 90 €'dur (bunun 10 dakikası organizasyon için kullanılır). Çift terapisinin süresi 60 veya 90 dakikadır. BIC: RLNWATWW IBAN: AT28 3200 0000 1252 6547Gönder